Почечная колика является наиболее частым синдромом в урологии. Среди больных, доставляемых в урологические стационары в порядке неотложной помощи, примерно 70 - 75% составляют пациенты с почечной коликой. Как правило, коликой проявляется определенное урологическое заболевание. Оно возникает при различных поражениях почек и верхних мочевых путей (мочекаменная болезнь, мочекаменные диатезы, нефроптоз, гидронефроз, туберкулез почки, воспалительные заболевания почек, новообразования почек и мочевых путей и т. д.).
Почечная колика - это болевой синдром, возникающий при остром нарушении оттока мочи вследствие обтурации верхних мочевых путей конкрементом, сгустком крови, слизи или гноя, конгломератом мочевых солей, казеозными массами, отторгнувшимися некротизированными сосочками, в результате перегиба мочеточника или спазма почечной лоханки, мочеточника. Почечная колика может наблюдаться при функциональных расстройствах верхних мочевых путей, нарушениях кровообращения в почках и мочеточниках, при лечении глюкокортикоидами, при аллергических и других заболеваниях. Наиболее частой причиной почечной колики являются уроли-тиаз и мочекаменные диатезы. При камнях почек почечная колика наблюдается у 50% больных, при камнях мочеточников - у 95 - 98%.
Острое нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей приводит к переполнению чашечно-лоханочной системы мочой выше окклюзии, к повышению прилоханочного давления и расстройству кровообращения в почке.
Колика нарушает состояние почки и ее функции (уродинамику, гемодинамику, фильтрацию мочи и т. д.). Повышение внутрилоханочного давления может вызвать разрыв свода чашек и появление лоханочно-почечных рефлюксов. Следствием этого является поступление (экстравазация) мочи в жировую клетчатку синуса, в околочашечковую, околопочечную и забрю-шинную клетчатку. Мочевая инфильтрация жировой клетчатки приводит к развитию фиброзно-склеротических изменений в почечном синусе, в околопочечной жировой клетчатке. В результате этого создаются неблагоприятные условия для нормальной сократительной деятельности чашечно-лоханочной системы.
Таким образом, почечная колика - это не просто болевой синдром, а серьезное нарушение многих функций почек, которые могут вызвать тяжелые осложнения, представляющие опасность для жизни больных (острый гнойный пиелонефрит, бактериемический шок, околопочечная флегмона).
Почечная колика возникает внезапно, без видимых причин, днем или ночью, в покое или при движении. Боли при этом носят приступообразный характер с периодами обострения и затишья. Продолжительность приступа - от нескольких минут до суток и более. Боли настолько сильные, резкие, нестерпимые, что больной мечется, не находит себе места, принимает самые разнообразные позы для успокоения болей. Обычно он старается согнуться, кладя руку на поясничную область, где ощущает нестерпимые боли.
Для почечной колики характерна локализация болей по ходу мочеточника с иррадиацией в подвздошную, паховую и надлобковую области, внутренние поверхности бедер и наружные половые органы. Нередко колика сопровождается учащением мочеиспускания или болями в мочеиспускательном канале. После прекращения приступа почечной колики остаются тупые боли в поясничной области, но больные чувствуют себя лучше и возвращаются к обычной работе.
При пальпации поясничной области или при ее сотрясении у больных с почечной коликой на стороне поражения возникает боль.
Почечная колика - это сложный симптомокомплекс, представляющий собой реакцию всех систем организма. Наличие в симптомокомплексе почечной колики ложных перитонеальных симптомов создает определенные сложности при дифференциальной диагностике заболеваний почки, мочеточника или органов брюшной полости. Почечной колике обычно сопутствуют тошнота, рвота, парез кишечника, позывы на дефекацию. Эти признаки обусловлены проникновением мочи в клетчатку почечного синуса, в околопочечную и забрюшинную клетчатку. Перитонеальная инфильтрация мочой рефлекторно вызывает раздражение брюшины. Остро возникшая экстравазация мочи в околопочечную и забрюшинную клетчатку часто протекает с симптомокомплексом острого живота, что ведет к ошибочной диагностике ряда заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, перитонит, кишечная непроходимость и т. д.).
Дифференцированию этих состояний могут способствовать следующие признаки. Тошнота, рвота и боли при почечной колике возникают почти одновременно. При остром аппендиците рвота появляется спустя длительное время после возникновения болей.
Почечная колика справа приводит к усилению перистальтики конечного отдела тонкой кишки и начального отдела толстой кишки, сопровождающемуся их спастическим сокращением, что обусловливает рефлекторное развитие пареза кишечника. Это часто приводит к гипердиагностике острого аппендицита.
При почечной колике живот даже при парезе кишечника участвует в акте дыхания. Возможна тахикардия, бывает и нормокардия. На высоте почечной колики может иметь место умеренная артериальная гипертензия. Изменения крови при почечной колике проявляются в виде лейкоцитоза, увеличенной СОЭ, повышенного содержания мочевины. У части больных с почечной коликой наблюдается повышение температуры тела, бывают ознобы. Подъем температуры тела до 38...39°С длится 1-2 сут, с последующим литическим падением. Изменения температуры тела больного, пульса, артериального давления, анализов крови не являются постоянными и могут также симулировать острые заболевания органов брюшной полости. Более постоянны изменения в моче. Однако на высоте почечной колики патологические изменения в моче могут отсутствовать, так как в этот момент моча со стороны пораженной почки или мочеточника в мочевой пузырь не поступает. После купирования почечной колики в моче можно выявить повышенное количество свежих эритроцитов, лейкоцитов, белка, наличие солей и слизи.
Под ред. В. Михайловича
Приступ острой боли, появившейся в результате внезапного нарушения оттока мочи, встречается при таких состояниях:
- Мочекаменная болезнь;
- Опущение почки с перегибом мочеточника;
- Травма почки;
- Туберкулёз почечных лоханок;
- Пиелонефрит: острый и хронический – в стадии обострения;
- Опухоль почки.
Почечная колика чаще всего возникает при мочекаменной болезни . Факторами риска для её развития являются следующие причины:
- Страдания мочекаменной болезнью кровных родственников;
- Потеря жидкости в организме – состояние эксикоза;
- Продолжительное лихорадочное состояние, сопровождающееся повышенной температурой тела;
- Заболевания почек: пиелонефрит, инфекции мочевыводящих протоков, приводящие к рубцовой деформации, сужающей мочевыводящие пути;
- Погрешности в питании, прием трудно растворимых продуктов или лекарственных средств.
Почечная колика в клинической практике встречается в 10% у мужчин и в 5% экстренных случаев заболевания у женщин . Мочекаменная болезнь поражает лиц трудоспособного возраста: от 30 до 50 лет. В половине случаев приступ острой боли через некоторое время повторяется, то есть, имеет склонность к рецидиву.
Почечная колика, механизм развития
При закупорке просвета конкрементом или сдавлением мочеточника снаружи нарушается пассаж мочи. Она продолжает продуцироваться, но так как нарушен отток, скапливается в почечной лоханке, вызывая отёк тканей почки. Рецепторы сигнализируют о растяжении чашечно-лоханочной системы, сигнал тревоги попадает в спинной мозг, образуя очаг перенапряжения рецепторов. Через некоторое время болевые импульсы достигают коры головного мозга.
Почечная колика, симптомы
Независимо от источника возникновения, главный признак любой колики – острая (колющая) боль. При поражении органов брюшной полости боль возникает в животе и пояснице. Когда развивается почечная колика, симптомы её несколько отличаются от болей при коликах иной локализации.
Характер боли при поражении мочевыводящих путей:
- Внезапность, постоянность, схваткообразность;
- Достаточно длительная продолжительность: от нескольких минут до 12 часов;
- Невозможность принять такое положение тела, при котором болевые ощущения утихают.
Почечная колика у детей сопровождается появлением болей в области пупка , которые сопровождаются повышением температуры тела до 37,5 ° С, рвотой и сильным страхом.
Когда происходит закупорка мочеточника у беременных, схваткообразный характер имитирует начало родовой деятельности, однако при этом матка находится в нормальном тонусе, но отмечаются дизурические проявления: учащение мочеиспускания с малым количество выделенной мочи.
В зависимости от места закупорки мочеточника, дает разные отраженные боли почечная колика, симптомы которой указывают на анатомическую локализацию обструкции мочевыводящих путей. «Путешествующий» камень останавливается в местах сужений мочеточника, и в каждом случае отмечается различная распространённость боли:
- Устье в области почечной лоханки – в средней области брюшной полости;
- Перекрест с артериями подвздошной области – наружная поверхность бедра и паховая область;
- Устье мочевого пузыря – низ живота;
- Внутри стенки мочевого пузыря – уретра.
Возникшая почечная колика симптомы имеет не только затрагивающие мочевыводящую систему, но и весь организм в целом . Обструкцию мочеточника часто сопровождают следующие проявления:
- Рвота;
- Паралитическая кишечная непроходимость;
- Головокружение, обморочное состояние;
- Повышение кровяного давления;
- Редкий пульс.
Вопреки общепринятому мнению, гематурия (наличие крови в моче) появляется только тогда, когда почечная колика разрешается. То есть, камень покидает мочевыводящие пути. Как правило, размеры конкремента менее 0,5 см способствуют самостоятельному отделению вместе с выходящей мочой. Камни обнаруживаются в моче в виде мелкого песка, отделение которого также сопровождается острой болью.
В тех случаях, когда почечная колика развивается на фоне рака, гематурия возникает сразу, одновременно с болью в пояснице .
Почечная колика, лечение
При уточнении диагноза при помощи обследования УЗИ на портативном датчике, больные подлежат экстренной госпитализации в следующих случаях:
- Отсутствие эффекта от терапевтических мероприятий;
- Развитие осложнений;
- Единственная почка или одновременное поражение двух мочеточников.
Если впервые происходит почечная колика, лечение проводится в стационаре. Это необходимо для выяснения причины патологии почек. Когда введение спазмолитиков и обезболивающих средств оказывает положительное действие, больного не госпитализируют, но данные о нем передают в поликлинику для амбулаторного наблюдения.
Поскольку промедол и его аналоги вызывают сильное расслабление, вследствие которого камень продвигается по мочеточнику бесконтрольно, вследствие чего объём операции возрастает в несколько раз, на сегодняшний день почечная колика не купируется наркотическими препаратами!
С целью снятия острых болей вводятся медикаменты, блокирующие основные медиаторы боли – простагландины. Для этого используются анальгетики ненаркотического действия.
Почечная колика, неотложная помощь
Для оказания самопомощи, но не самолечения, разработаны некоторые рекомендации, которые помогают перенести боль до приезда «скорой помощи». При болях слабой интенсивности и точно известном диагнозе мочекаменной болезни помогает принятие горячей ванны. При отсутствии условий для приема ванны, когда начинается почечная колика, неотложная помощь ограничивается приемом спазмолитика (но-шпы) и прикладыванием горячей грелки к пояснице.
Желательно до приезда врача собрать мочу для анализа. Своевременно проведенное лабораторное исследование настолько важно, что зачастую спасет жизнь пациенту.
Специфическая по локализации и распространению боль, известная как почечная колика, обычно возникает в поясничной области с той или иной стороны, иррадиируя в нижние отделы живота, паховую область, половые органы. Боль, подразумеваемая под почечной коликой, прежде всего, обусловлена расширением верхних мочевых путей вследствие их острой обструкции.
В большинстве случаев причиной почечной колики являются камни мочеточника. В остальных случаях причинами почечной колики могут быть обструкция мочеточника сгустками крови, мочесолевые диатезы, нефроптоз.
Камни, мигрировавшие из почки в мочеточник, в большинстве случаев задерживаются в дистальном его отделе в области максимального физиологического сужения, юкставезикальной части. В юкставезикальном отделе мочеточник имеет изгиб, переходя в интрамуральную часть под углом в 90-135º, что, по-видимому, также способствует задержке камня в этом месте.
Термин «почечная колика» не совсем правильный, поскольку в этих случаях боль имеет тенденцию оставаться постоянной, в то время как при кишечной или желчной колике интенсивность болевого синдрома носит волнообразный характер.
Выраженность боли зависит от индивидуального болевого порога, а также скорости возникновения и степени повышения гидростатического давления в проксимальном отделе мочеточника и почечной лоханке. Перистальтика мочеточника, миграция конкремента могут вызвать усиление или возобновление почечной колики.
Интенсивность боли зависит от степени и уровня обструкции, но не зависит от размеров камня. Камень небольших размеров, перемещающийся вниз по мочеточнику, может принести гораздо больше страданий, чем неподвижно стоящий в мочеточнике конкремент. Выраженность локального спазма гладкой мускулатуры мочеточника также зависит от макроскопических особенностей строения конкремента.
Фазы развития почечной колики
Острая фаза , или начало. Болевой синдром возникает рано утром или ночью, заставляя пациента проснуться. Если болевой синдром возникает в течение дня, больные обычно описывают внезапное начало заболевания, часто четко указывая его время. Приступ почечной колики может быть спровоцирован стрессовой ситуацией, сотрясением при езде, боль может возникнуть после употребления большого количества пищи.
Боль обычно постоянная, имеет склонность к усилению. Интенсивность боли постепенно нарастает, достигая максимума в течение 1-2 ч. В ряде случаев наиболее выраженный болевой синдром формируется через 5-6 ч с момента появления первых болевых ощущений.
Постоянная фаза . В определенный момент боль достигает максимальной интенсивности, а затем может носить постоянный характер. Период длительной максимальной боли называют постоянной фазой почечной колики. Она обычно длится 1-4 ч, но в некоторых случаях может продолжаться более 12 ч. Именно в этой фазе доставляется большинство пациентов в экстренные урологические стационары.
Фаза уменьшения боли . В течение этой заключительной фазы интенсивность боли уменьшается, и пациенты, наконец, чувствуют облегчение. Уменьшение боли может произойти спонтанно в любое время после возникновения почечной колики.
Клиническая картина почечной колики
В случае почечной колики, вызванной препятствием на уровне верхней трети мочеточника и почечной лоханки, боль локализуется в поясничной области и подреберье. При правосторонней почечной колике болевой синдром может быть неверно принят за холецистит; при левосторонней локализации боли необходима дифференциальная диагностика с острым панкреатитом, язвенной болезнью желудка, гастритом.
При обструкции в средней трети мочеточника возникает боль, иррадиирующая по ходу мочеточника в нижние отделы живота. При данном уровне обструкции боль может быть ошибочно принята за признаки острого аппендицита или дивертикулита.
Почечная колика, причиной которой являются конкременты дистального отдела мочеточника, сопровождается болью, иррадиирующей в паховую область, яичко у мужчин или в большую половую губу у женщин. Если камень находится в интрамуральном отделе мочеточника, то клинические признаки болезни могут оказаться схожими с симптомами цистита или уретрита.
Симптомы заболевания включают боль над лоном, учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, боль в головке полового члена. Дизурия встречается у 30-62% больных с почечной коликой.
Клинические признаки почечной колики в случае обструкции мочеточника в дистальном отделе могут быть ошибочно приняты за симптомы воспалительных заболеваний малого таза, разрыва кисты яичника, альгодисменореи.
Анатомические связи почечного нервного сплетения с чревным и солнечным сплетениями обусловливают возникновение гастроинтестинальных симптомов. Почечная колика может сопровождаться вздутием живота, разлитыми болями в животе, парезом кишечника. Тошнота и рвота часто наблюдаются при почечной колике и возникают, по крайней мере, у 50% пациентов.
Для почечной колики характерен ряд объективных клинических симптомов. Одним из основных является . Впервые его описал Дж. Б. Мерфи (John Benjamin Murphy
). Данный симптом определяется следующим образом: врач кладет левую руку на поясничную область больного в зоне проекции почек, а пальцами или ребром ладони правой руки наносит короткие и не очень сильные удары. Не следует поколачивать кулаком по поясничной области. Удар по пояснице может вызвать боль и при отсутствии заболевания почки.
Рекомендуется подводить обе руки под поясничную область больного и затем легким надавливанием пальцами по пояснице ниже XII ребра определять наличие и интенсивность болезненности. По данным 3. С. Вайнберга, симптом поколачивания при почечной колике был резко положительным в 76% случаев, положительным - в 22,2%, отрицательным - в 1,8% случаев.
Интенсивность симптома поколачивания при почечной колике зависит от стадии заболевания. В момент почечной колики он оказывается резко положительным, а после стихания ее - слабоположительным, в промежутках между приступами может быть отрицательным.
Существует мнение, что диагностическая ценность симптома поколачивания не вполне ясна, поскольку нет никакого научного доказательства его роли в диагностике заболеваний почек, а напряжение мышц поясничной области в сочетании с эритроцитурией является более точным признаком почечной колики, нежели положительный симптом поколачивания.
Кроме почечной колики, положительный синдром поколачивания может выявляться и при других заболеваниях почек, а также при миозите, остеохондрозе поясничного отдела позвоночника и др. Положительный симптом поколачивания может наблюдаться при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, при воспалении верхнего отдела брюшины, а также при воспалительных процессах в околопочечной клетчатке.
Пальпация живота и поясничной области дает возможность выявить рефлекторное мышечное напряжение на стороне патологического процесса. В некоторых случаях, особенно у астеничных пациентов, удается пропальпировать увеличенную, болезненную почку. В межприступный период можно отметить болезненность при пальпации живота в трех точках Турне, соответствующих трем основным сужениям мочеточника.
При почечной колике живот, несмотря на возникновение пареза кишечника, участвует в акте дыхания. Известно, что в некоторых случаях при почечной колике имеют место симптомы раздражения брюшины. Особенно часто это наблюдается при почечной колике, вызванной конкрементом средней трети мочеточника, что связано с прилеганием данного отдела мочеточника к брюшине. Именно поэтому почечную колику нередко принимают за острую хирургическую патологию органов брюшной полости.
Температура тела у больных с почечной коликой, как правило, бывает нормальной, однако в некоторых случаях возможен субфебрилитет. Повышение температуры тела связано с возникновением почечно-венозных рефлюксов мочи. Наличие лихорадки, сопровождающейся ознобом, даже в первые часы с момента развития болевого синдрома требует проведения мероприятий, направленных на воссоздание пассажа мочи из обструктивной почки.
При развитии почечной колики часто встречается артериальная гипертензия, возникновение которой можно связать с активацией ренин-ангиотензиновой системы в ответ на ишемию почки.
Предпринимаются попытки найти патогномоничные симптомы почечной колики, позволяющие снизить количество диагностических ошибок. Высказано мнение, что наличие боли в животе в сочетании с напряжением мышц поясничной области продолжительностью не более 12 ч при сохраненном аппетите и наличии гематурии свидетельствует о почечной колике.
Дифференциальная диагностика
Поскольку наряду с болью в поясничной области почечная колика проявляется болью в животе, дифференциальная диагностика часто оказывается непростой задачей. Причиной болей в животе является одна из трех обширных нозологических групп: заболевания органов брюшной полости; иррадиирующие боли при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости, и системные болезни.
В литературе приводятся данные, что более чем у 75% больных, доставляемых в экстренные стационары с подозрением на наличие почечной колики, причиной боли являются другие заболевания.
Обязательные вопросы при сборе анамнеза у пациента с почечной коликой:
- время возникновения (почечная колика возникает в любое время суток, внезапно);
- характер рецидивов боли (боль может возобновиться в любой момент);
- характер иррадиации (зависит от локализации обструкции);
- провоцирующие и облегчающие факторы (рецидив может быть связан с увеличением диуреза, облегчающих факторов нет, изменение положения тела не влияет на боль);
- рвота (желудочным содержимым, не приносит облегчения);
- артериальное давление (обычно повышено).
Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом
Вариабельность расположения червеобразного отростка часто приводит к диагностическим ошибкам. Предпосылкой для диагностических ошибок считают топографо-анатомическую близость правого мочеточника и червеобразного отростка.
При типичном положении аппендикса боль обычно возникает в области эпигастрия. В первые 2-3 ч боль носит тупой характер, а затем усиливается и мигрирует в правую подвздошную область. Может отмечаться рвота, однако, чаще больные предъявляют жалобы на тошноту. При почечной колике рвота и боль возникают одновременно, тогда как при остром аппендиците рвота возникает спустя длительное время после развития болей.
При остром аппендиците больные ведут себя спокойно, часто лежат на спине с подтянутыми ногами или на боку, в то время как пациенты с почечной коликой беспокойны. Дизурические расстройства у больных аппендицитом обнаруживаются при нетипичном расположении аппендикса, когда он прилежит к дистальному отделу мочеточника или мочевому пузырю.
При ретроцекальном расположении аппендикса симптомы раздражения брюшины и напряжение мышц передней брюшной стенки выражены меньше. Кроме того, при ретроцекальном положении аппендикса может быть положительным симптом поколачивания.
В промежутках между приступами почечной колики брюшная стенка становится мягкой, лежащая на ней ладонь может быть медленно «погружена» в брюшную полость, что невозможно сделать при остром аппендиците из-за усиления боли и непроизвольного напряжения мышц брюшной стенки.
При проведении дифференциальной диагностики почечной колики и острого аппендицита играет роль исследование мочи. Часто гематурию расценивают как признак, патогномоничный для почечной колики. Тем не менее ретроцекально расположенный аппендикс находится рядом с правым мочеточником, вовлечение которого в процесс может привести к появлению эритроцитов в моче.
Если до осмотра врачом применялись тепловые процедуры, то при почечной колике пациент отмечает уменьшение болевого синдрома, в то время как при остром аппендиците тепловые воздействия лишь усиливают боль.
Дифференциальная диагностика с печеночной коликой
Диагностические трудности, связанные с дифференциацией заболеваний желчного пузыря и правосторонней почечной колики, обусловлены общностью локализации боли при данных заболеваниях.
Боль в правом подреберье при печеночной колике связана с острым растяжением желчного пузыря и желчевыводящих путей. Достаточно часто развитие катарального калькулезного холецистита и печеночной колики у большинства больных провоцируют погрешности в диете, на что надо обращать внимание при сборе анамнеза.
Как при почечной, так и при печеночной колике боль достигает максимальной интенсивности в течение нескольких минут. При остром холецистите в начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки мочевого пузыря или пузырного протока.
При почечной колике интенсивность боли постоянная. При холецистите боль связана с дыханием, чего не наблюдается при почечной колике. Кроме того, необходимо учитывать, что для почечной колики все же характерно сосредоточение болей в поясничной области, а не в правом подреберье.
Однако большое значение имеют данные об особенностях иррадиации боли. При печеночной колике боли с самого начала боли локализуются в правом подреберье и области эпигастрия. Вскоре боли начинают иррадиировать в правую половину грудной клетки, надплечье, в область угла правой лопатки, межлопаточную область. Для почечной колики характерна иррадиация болей не кверху, как при холецистите, а книзу, в паховую область, яичко, внутреннюю поверхность бедра, половой член.
Заболевания желчного пузыря, так же, как и почечная колика, сопровождаются тошнотой, рвотой. При обоих заболеваниях рвота частая, малыми количествами, не приносящая облегчения.
Спустя несколько часов после начала печеночной колики желчный пузырь становится болезненным при пальпации. Боль значительно усиливается при глубоком вдохе. Нередко появляются симптомы раздражения брюшины. Положительны симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского - Мюсси. При почечной колике симптомы раздражения брюшины в 90% случаев отсутствуют.
Положительный симптом поколачивания, дизурические явления подтверждают диагноз почечной колики, однако нерезко положительный симптом поколачивания может иметь место и при остром холецистите.
Дифференциальная диагностика с острым панкреатитом
В некоторых случаях почечную колику приходится дифференцировать с острым панкреатитом. При остром панкреатите наблюдается интенсивная боль в верхней половине живота, иррадиирующая в спину, что в некоторых случаях может быть принято за болевой синдром при почечной колике.
Как и при почечной колике, при остром панкреатите боль не усиливается при вдохе и кашле. С течением времени при остром панкреатите боль начинает приобретать опоясывающий характер, иррадиирует не только в спину, но и в плечо, в область левой лопатки.
Панкреатит развивается после приема жирной пищи, алкоголя, на что должно быть обращено внимание при сборе анамнеза заболевания. Тошнота, рвота, не приносящая облегчения, являются симптомами как почечной колики, так и острого панкреатита. Другие гастроинтестинальные симптомы (вздутие живота, задержка отхождения газов) также могут наблюдаться при обоих заболеваниях.
В то же время при остром панкреатите имеются признаки сосудистой недостаточности - снижение артериального давления и наполнения пульса вплоть до шока. При почечной колике артериальное давление либо в пределах нормы, либо повышено.
При остром панкреатите на фоне интенсивной боли, рвоты, симптомов кишечной непроходимости данные пальпации и перкуссии передней брюшной стенки скудны. Живот умеренно вздут, пальпация области поджелудочной железы умеренно болезненна.
У небольшой части пациентов выявляют симптом Керте (болезненность в области эпигастрия на 5-7 см выше пупка), симптом Воскресенского (отсутствие определяемой пульсации при пальпации брюшной аорты в эпигастральной области), симптом Мейо - Робсона - болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу.
Основными опорными пунктами диагноза «острый панкреатит» являются интенсивная боль в верхней половине живота, небольшие перкуторные и пальпаторные изменения передней брюшной стенки.
Дифференциальная диагностика с кишечной непроходимостью
В некоторых случаях приходится дифференцировать почечную колику от кишечной непроходимости. Обычно такая необходимость возникает тогда, когда почечная колика со стороны желудочно-кишечного тракта сопровождается рефлекторными явлениями в виде метеоризма, вздутия живота. В этих случаях при рентгеноскопии могут быть обнаружены горизонтальные уровни жидкости в кишечнике - чаши Клойбера.
Ведущими симптомами кишечной непроходимости являются схваткообразные боли. Появление болей связано с возникновением перистальтической волны, определяемой во время аускультации брюшной полости. Боли возникают внезапно.
При обтурационной кишечной непроходимости между периодами схваток боли стихают или исчезают полностью. При странгуляционной непроходимости боли бывают чрезвычайно интенсивными, усиливаясь до «нестерпимых» в период бурной перистальтики. Как упоминалось выше, при почечной колике боли носят постоянный характер.
При высокой кишечной непроходимости рвота многократная и не приносит облегчения, что также характерно и для почечной колики. При низкой непроходимости рвота редкая и в начале заболевания может отсутствовать.
Вздутие живота - один из частых признаков кишечной непроходимости и почечной колики. При высокой кишечной непроходимости вздутия живота может не быть. Нужно обращать внимание на асимметрию живота, характерную для толстокишечной непроходимости. При заворотах сигмовидной кишки отмечается вздутие верхних отделов правой или левой половины живота («перекошенный» живот). При почечной колике в случае вздутия живота его конфигурация всегда обычная.
У больных с кишечной непроходимостью брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно не напряжена. При глубокой пальпации в некоторых случаях удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки, при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком.
Перистальтические шумы в первые часы с момента возникновения непроходимости кишечника усилены, в то время как при почечной колике перистальтика кишечника, как правило, не нарушена.
Одним из вспомогательных дифференциально-диагностических критериев может стать температура тела. При кишечной непроходимости в начале заболевания температура тела нормальная или субнормальная (35,5-35,8 °С). В дальнейшем, при осложнении кишечной непроходимости перитонитом температура тела повышается до 38-40 °С. При почечной колике чаще имеет место субфебрилитет.
Дифференциальная диагностика с расслаивающей аневризмой брюшного отдела аорты
При данном заболевании наиболее частым симптомом является боль в животе. Как правило, боли локализуются в околопупочной области, иногда иррадиируют в поясничную или паховую область. Выраженный болевой синдром и локализация болей в пояснице являются причинами диагностических ошибок, когда расслаивающую аневризму брюшной аорты принимают за почечную колику.
Необходимо обращать внимание на жалобы пациента, часто больные отмечают ощущение пульсации в животе. Как и при почечной колике, болевой синдром может сопровождаться вздутием живота, тошнотой, рвотой.
При пальпации живота у больных с расслаивающей аневризмой аорты часто определяется усиленная пульсация аневризмы, в некоторых случаях при пальпации живота обнаруживается пульсирующее опухолевидное образование, над которым при аускультации определяется систолический шум.
Большое значение в дифференциальной диагностике почечной колики и расслаивающей аневризмы брюшной аорты имеет рентгенографическое исследование. Мы неоднократно наблюдали пациентов с подозрением на почечную колику, у которых на обзорных урограммах визуализировалась тень обызвествленного аневризматического мешка.
В том случае, если произошел разрыв аневризмы, пациенты отмечают резкое усиление болей. При больших забрюшинных гематомах, вызывающих сдавление мочеточников, мочевого пузыря, боль может иррадиировать в паховую область, половые органы. В некоторых случаях возникают дизурические явления, что нужно иметь в виду при проведении диагностики.
Лишь при небольших аневризмах брюшного отдела аорты артериальное давление остается стабильным. Во многих случаях развивается шок, в то время как при почечной колике, наоборот, имеется тенденция к артериальной гипертензии.
Дифференциальная диагностика с опоясывающим лишаем
В некоторых случаях больные с Herpes zoster становятся пациентами урологических стационаров. Это связано с тем, что везикулярные высыпания появляются через 2-3, а иногда через 7-10 дней после появления боли.
В течение этого продромального периода пациенты в зависимости от симптомов заболевания попадают в стационары с диагнозами острого инфаркта миокарда, почечной колики, плеврита, аппендицита, желчнокаменной болезни.
Вирус поражает обычно один, редко два симпатических ганглия и связанных с ними периферических нерва. Если поражается межреберный нерв, боль иррадиирует по его ходу от позвоночника до средней линии тела.
Упрощают диагностику тщательный сбор анамнеза и объективный осмотр больного. Часто, при отсутствии везикулярной сыпи, у пациента имеются кожные парестезии в пределах вовлеченного в патологический процесс дерматома. Боль не имеет типичной для почечной колики иррадиации.
Дифференциальная диагностика с острым пояснично-крестцовым радикулитом
В некоторых случаях приходится дифференцировать почечную колику от острого пояснично-крестцового радикулита. Данное заболевание также проявляется сильными резкими болями в поясничной области.
Однако при радикулите боли не имеют распирающего характера, свойственного почечной колике, нет тошноты и рвоты, расстройств мочеиспускания, боль распространяется вниз по задней поверхности крестца и бедра, а не по животу, как при почечной колике.
Определенную помощь оказывает тщательно собранный анамнез: острый пояснично-крестцовый радикулит может быть спровоцирован травмой, подъемом непосильного груза, неподготовленным движением, длительным пребыванием в нефизиологической позе, переохлаждением.
Кроме того, при почечной колике интенсивность болевого синдрома не зависит от движений, изменения положения тела, наклонов, поворотов. В случае корешковой природы болевого синдрома имеется четкая его связь с наклонами, поворотами тела. Боль стихает в покое и вновь усиливается при малейшем движении.
Положение больных с остеохондрозом вынужденное: лежа на спине или боку с согнутыми коленями, на четвереньках с подушкой под животом. При осмотре определяется сглаженность или полное отсутствие поясничного лордоза. В вертикальном положении больного выявляется сколиоз.
При пальпации определяется повышение тонуса паравертебральных мышц в виде ригидного, болезненного плотного валика. При пальпации остистых отростков отмечается болезненность. Симптом поколачивания у больных с острым радикулитом может быть положительным, что нужно учитывать при проведении дифференциальной диагностики.
Воспалительные заболевания органов таза у женщин часто приходится дифференцировать с почечной коликой. Необходимо помнить, что воспалительные заболевания органов таза чаще встречаются у молодых женщин, причем наибольшее количество случаев - в возрасте от 15 до 25 лет. Правильный диагноз может быть поставлен, если во внимание принимаются результаты физикального осмотра, а также клинических и лабораторных исследований.
Для постановки диагноза воспалительного заболевания органов таза необходимо наличие трех симптомов: болезненность живота при пальпации, болезненность шейки матки при движении, болезненность при пальпации придатков.
При остром воспалении придатков боль в животе в начале может быть двусторонней, а затем локализуется в одной из сторон. Часто в случае острого аднексита имеется иррадиация боли в поясничную область, что может быть ошибочно принято за почечную колику.
Однако при остром воспалительном процессе в малом тазе женщины предъявляют жалобы на боли в области крестца, чего не бывает при почечной колике. Наличие дизурических расстройств не исключает диагноза острого аднексита, поскольку анатомическая близость придатков матки к мочевому пузырю обусловливает учащенное болезненное мочеиспускание.
